“國(guó)家對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)寄予厚望，原因在于國(guó)家醫(yī)?；鸪跃o。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位專(zhuān)家向中國(guó)證券報(bào)記者分析稱(chēng)，資金吃緊主要在于醫(yī)保群體的擴(kuò)大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬(wàn)億元的醫(yī)?；鹨?guī)模計(jì)算，每年被浪費(fèi)掉的金額為2000-3000億元，比例在20%左右?！?/div>
北京郵電大學(xué)呂廷杰教授對(duì)國(guó)家醫(yī)?；鸬墓芾韱?wèn)題做過(guò)多年調(diào)研，他認(rèn)為醫(yī)保基金面臨三大困境，這些困境也是商業(yè)健康險(xiǎn)繞不過(guò)去的坎兒。
首先是醫(yī)院騙?，F(xiàn)象屢禁不止?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度不夠完善，醫(yī)院與醫(yī)保兩機(jī)構(gòu)各自利益不同，醫(yī)院對(duì)套?，F(xiàn)象不欲管理。如醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費(fèi)，最后由醫(yī)?；鹳I(mǎi)單。
其次是參保人員的騙保行為。如個(gè)人私刻印章到醫(yī)保定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥，一些藥店為了盈利，可以為顧客開(kāi)出處方上的藥品發(fā)票，而實(shí)際出售的卻是保健品或洗發(fā)水等，患者憑發(fā)票進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
第三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員“合謀”騙保。如醫(yī)生與患者合謀，以患者名義開(kāi)具大量處方，將藥物套出后再低價(jià)出賣(mài)，將贓款占為己有，而其處方納入醫(yī)保結(jié)算。
由于上述種種“坑爹”現(xiàn)象的存在，多年來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)的興趣不大。中國(guó)人保的一位高管告訴中國(guó)證券報(bào)記者，目前健康險(xiǎn)基本與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)捆綁銷(xiāo)售，單獨(dú)的商業(yè)健康險(xiǎn)根本無(wú)法實(shí)施。
“保險(xiǎn)公司對(duì)各個(gè)細(xì)分病種怎么控費(fèi)也很迷茫，國(guó)外一般是PBM公司為商業(yè)保險(xiǎn)公司出具控費(fèi)方案，但國(guó)內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟?！痹摳吖鼙硎尽?/div>
上述高管所稱(chēng)的PBM，指的是“醫(yī)療福利管理”業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)有助于商業(yè)健康險(xiǎn)控費(fèi)方案的解決。PBM商業(yè)模式的核心價(jià)值在于降低醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本的增長(zhǎng)，節(jié)約賠付資金。
在美國(guó) ，作為大型商業(yè)保險(xiǎn)的分支機(jī)構(gòu)，PBM可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用，降低商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率。呂廷杰介紹，根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，主要對(duì)國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)起到兩點(diǎn)作用：首先是提高商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%左右，通過(guò)引入PBM，建立相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，可以為保險(xiǎn)公司提供管理服務(wù)理念和模式，包括理賠管理、被保人登記注冊(cè)等，大大提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。
其次是提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的盈利水平。由于保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來(lái)和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，保險(xiǎn)公司根本無(wú)從獲得，保險(xiǎn)費(fèi)率的制訂因此缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)，無(wú)法保證健康險(xiǎn)產(chǎn)品盈利水平甚至導(dǎo)致虧損。商業(yè)保險(xiǎn)引入PBM后，可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。
海虹控股傍大款
海虹控股可謂中國(guó)PBM業(yè)務(wù)的先驅(qū)，其2009年開(kāi)始牽手美國(guó)ESI集團(tuán)，力圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國(guó)市場(chǎng)。海虹控股也因此被市場(chǎng)稱(chēng)為“中國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)第一股”。
“經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展，公司的業(yè)務(wù)試點(diǎn)覆蓋全國(guó)18省市，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展以醫(yī)保智能監(jiān)管審核服務(wù)為核心的項(xiàng)目建設(shè)，并且可以借此接觸到5億人口的健康大數(shù)據(jù)?！焙：缈毓傻囊晃桓吖芟蛑袊?guó)證券報(bào)記者談起公司的PBM業(yè)務(wù)時(shí)，對(duì)公司未來(lái)在PBM領(lǐng)域的建樹(shù)顯得胸有成竹。
11月19日晚，海虹控股發(fā)布公告稱(chēng)，公司當(dāng)天與德國(guó)通用再保險(xiǎn)股份公司上海分公司(下稱(chēng)“通用再保險(xiǎn)”)及中國(guó)人壽再保險(xiǎn)股份有限公司(下稱(chēng)“中壽再保險(xiǎn)”)簽署合作協(xié)議。公司將與兩家再保險(xiǎn)公司共同探索挖掘潛在客戶(hù)，幫助雙方進(jìn)一步提升整體運(yùn)營(yíng)效果，提高健康服務(wù)質(zhì)量及水平，保證雙方在合作領(lǐng)域內(nèi)的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)地位。
通用再保險(xiǎn)是全球最大的再保險(xiǎn)公司之一，在美國(guó)市場(chǎng)占據(jù)主導(dǎo)地位。海虹控股基于對(duì)醫(yī)療行業(yè)與全國(guó)居民健康狀況的了解，將為通用再保險(xiǎn)提供風(fēng)險(xiǎn)篩選、健康管理、理賠服務(wù)和理賠管理服務(wù)，同時(shí)提供人群醫(yī)療費(fèi)用、疾病統(tǒng)計(jì)等業(yè)務(wù)研究成果給通用再保險(xiǎn)，以幫助產(chǎn)品創(chuàng)新和合理定價(jià)。
而中壽再保險(xiǎn)是中國(guó)境內(nèi)唯一一家專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)人壽再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，注冊(cè)資本為67.2億元。中壽再保險(xiǎn)2013年的保費(fèi)收入是182.61億元，并與90余家境內(nèi)、外公司建立了合同關(guān)系。海虹控股將承擔(dān)雙方合作產(chǎn)品的管理服務(wù)，管理醫(yī)療與健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并無(wú)條件得到中再壽險(xiǎn)反禁業(yè)承諾，對(duì)提供的醫(yī)療資源獲得非競(jìng)爭(zhēng)性保護(hù)。
市場(chǎng)普遍看好海虹控股PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展，其核心邏輯是PBM業(yè)務(wù)一旦得到政府許可，將對(duì)中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生強(qiáng)勁沖擊，由此帶來(lái)的是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)利益鏈條和供應(yīng)鏈條的革命性變化。眼下，國(guó)家高層力推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，而商業(yè)健康險(xiǎn)控費(fèi)方案的提供商無(wú)疑將起到“中流砥柱”的作用，國(guó)內(nèi)的PBM業(yè)務(wù)公司或?qū)⒂瓉?lái)業(yè)務(wù)發(fā)展的春天。
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