備受關注的新型農村合作醫(yī)療大病保險政策正式出臺。9月4日，張家口市政府正式印發(fā)《張家口市新型農村合作醫(yī)療大病保險工作實施方案》(簡稱《方案》)，這標志著從即日起，我市的參合農民在新農合報銷后，符合規(guī)定的自付費用1萬元以上的，都將獲得不同比例的大病保險再報銷，最高金額為每人每年20萬元。

保障對象：所有參合農民，新生兒也可享受

   新型農村合作醫(yī)療(簡稱“新農合”)大病保險保障對象為年度內全市所有參合的農村居民。其中，錯過繳費時限出生的新生兒，隨參合父母一方享受當年的大病保險待遇。補償時間為一個自然年度，即每年1月1日0時至12月31日24時止所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用。大病保險資金來源于新農合基金，2014年新農合大病保險資金按照參合人員每人20元的標準，從新農合歷年結余基金中劃出，結余基金不足或沒有結余的，從當年政府提高的補助基金中解決，不需參合人員再繳納。

補償標準：個人自付費用超1萬獲補償，最高每人每年補償20萬

   《方案》要求，參合人員在獲得新農合基本補償后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到規(guī)定的大病保險起付線以上部分，按照醫(yī)療費用高低分段確定補償比例，原則上醫(yī)療費用越高補償比例越高。起付線和報銷比例根據(jù)籌資規(guī)?？蛇m度調整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

   個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用計算辦法為：個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用=當年住院總費用-不合規(guī)醫(yī)療費用(即新農合大病保險規(guī)定的不予補償情形范圍內的費用)-當年新農合已補償費用。

   2014年新農合大病保險補償方案包括：

1.    起付線。參合人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出1萬元(起付線)以后進入大病統(tǒng)籌補償，年度內多次住院的合規(guī)醫(yī)療費用可累計計算，但只扣除一次起付線。
2.    補償比。個人自付的合規(guī)費用在1萬元以上至3萬元(含3萬元)的補償45%;3萬元以上至6萬元(含6萬元)的補償55%;6萬元以上至11萬元(含11萬元)的補償60%;11萬元以上的補償70%。
3.    封頂線。每人每年補償最高金額為20萬元。

補償范圍：合規(guī)醫(yī)療費用超過規(guī)定標準再補償，未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構住院不補償

   年度內參合人員因患大病在新農合定點醫(yī)療機構或指定轉診的醫(yī)療機構發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按規(guī)定獲得新農合基本補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過規(guī)定標準(大病保險起付線)后，再給予大病保險補償。其中，對下一年度不能連續(xù)參合的農村居民，只報銷當年發(fā)生的醫(yī)療費用。對連續(xù)參合跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費用，本著就高不就低、向參合人員傾斜的原則，將跨年度發(fā)生的醫(yī)療費用記入大病保險，予以報銷。

   《方案》中提出，合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的住院醫(yī)療費用。特別指明，也包括以下特殊病種大額門診費用。

1.    惡性腫瘤放化療、腎透析、血友病、器官移植后抗排斥治療、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染的門診醫(yī)藥費用。
2.    慢性粒細胞白血病患者門診口服羥基脲或注射阿糖胞苷 干擾素治療或口服格列衛(wèi)不超過3個月的藥品費用。
3. 對于不予補償情形，《方案》規(guī)定，有下列情形之一的，“新農合”大病保險不予補償：
4.    《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》(冀衛(wèi)農基〔2011〕6號)中規(guī)定的不予補償?shù)捻椖恳约俺鱿迌r規(guī)定部分;
5.    使用超出《中華人民共和國藥典》和《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》范圍以外的藥品。
6.    在零售藥店購藥和門診費用;
7.    使用與本次治療疾病無關的藥品及診療項目;
8.    未經(jīng)戶口所在地縣級新農合經(jīng)辦機構批準，擅自在非定點醫(yī)療機構住院或未辦理轉診備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

報銷方式：定點醫(yī)療機構就診，“一站式”即時結報

   非定點醫(yī)療機構就診，到商業(yè)保險機構網(wǎng)點辦理支付

   據(jù)了解，“新農合”大病保險實行轉診審批備案制度，可以通過即時結報和非即時結報實現(xiàn)報銷。

   實行轉診審批備案制度：

   參合人員在縣域外住院必須在戶口所在地縣級新農合經(jīng)辦機構辦理轉診審批、備案手續(xù)。

   對外出打工、異地就學或急診等不能提前辦理轉診手續(xù)的，患者家屬或監(jiān)護人應在患者住院一周內到當?shù)乜h級新農合經(jīng)辦機構補辦轉診審批手續(xù)，否則新農合大病保險不予補償。

   在辦理轉診審批手續(xù)時，縣級新農合經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員應告知其新農合大病保險相關政策和規(guī)定。

   即時結報

   參合人員在實行大病保險“出院即報”的定點醫(yī)療機構就診的，實行新農合報銷與新農合大病保險補償“一站式”即時結報。

   對符合新農合大病保險補償條件的，定點醫(yī)療機構在完成新農合基本補償費用結算后，新農合信息管理系統(tǒng)將自動進入新農合大病保險補償程序并進行費用結算，參合人員只支付除新農合基本補償和大病保險補償后的自付費用。

   定點醫(yī)療機構應及時整理、保存參合患者補償?shù)挠嘘P材料信息，按規(guī)定定期向商業(yè)保險機構報送相關材料并進行數(shù)據(jù)核對。商業(yè)保險機構審核后，應按月定期撥付定點醫(yī)療機構墊付的新農合大病保險資金。

   非即時結報

   參合人員在未“出院即報”的定點醫(yī)療機構就診，住院費用達到起付線以上，醫(yī)療機構應主動告知參合人員到商業(yè)保險機構網(wǎng)點辦理。

   患者出院后，按新農合管理要求攜帶相關報銷材料到戶口所在地縣級新農合經(jīng)辦機構辦理新農合基本補償手續(xù)。對符合新農合大病保險補償條件的費用，經(jīng)商業(yè)保險機構審核后，補償費用由商業(yè)保險機構支付給參合人員?？h級新農合經(jīng)辦機構應定期與商業(yè)保險機構進行對賬、審核相關材料。