10個(gè)月前，新澤西一位76歲女性泌尿系惡性腫瘤患者決定接受一項(xiàng)非傳統(tǒng)治療。在這之前數(shù)周，她的腫瘤樣本被送到康奈爾醫(yī)學(xué)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究所和紐約長(zhǎng)老教會(huì)醫(yī)院，基因序列分析發(fā)現(xiàn)，她的HER2（ERBB2）基因拷貝數(shù)高于常人。c-erbB-2基因又稱為neu或HER-2基因，是一種原癌基因，在多種腫瘤中其癌基因及蛋白產(chǎn)物(P185)均有過(guò)度表達(dá)和擴(kuò)增。對(duì)c-erbB-2癌基因蛋白產(chǎn)物P185的病理研究首先多見(jiàn)于乳腺癌，其作用也較為明確。目前普遍認(rèn)為，c-erbB-2蛋白產(chǎn)物的陽(yáng)性表達(dá)可作為判斷乳腺癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。

經(jīng)過(guò)多年常規(guī)手術(shù)、化療和放射治療，這名患者都沒(méi)有取得成功，醫(yī)生根據(jù)她的基因變化選擇了一種治療乳腺癌的靶項(xiàng)藥物赫賽汀后，患者的腫瘤得到有效控制，這種藥物是針對(duì)HER2突變的乳腺癌?；蛐蛄蟹治瞿馨l(fā)現(xiàn)導(dǎo)致某些患者某些腫瘤生長(zhǎng)的基因突變，但是海量的基因數(shù)據(jù)并沒(méi)有得到有效使用，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)沒(méi)有和臨床數(shù)據(jù)如家族疾病史等信息緊密結(jié)合。另外，放在數(shù)據(jù)庫(kù)和論文中的基因組數(shù)據(jù)不那么容易被獲取分享，大多數(shù)醫(yī)生也不理解這些數(shù)據(jù)的意義。

為提高癌癥治療精準(zhǔn)治療水平，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，就是將基因組數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)有效結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)生迅速了解和利用這些數(shù)據(jù)的目標(biāo)。但目標(biāo)明確前景誘人的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃也面臨著巨大的經(jīng)費(fèi)投入難題。

目前常規(guī)的臨床檢測(cè)大約有20-50項(xiàng)，包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)如血糖分析等，這些數(shù)據(jù)很容易進(jìn)入患者的病例檔案，復(fù)雜的基因數(shù)據(jù)的引入給這一模式帶來(lái)了挑戰(zhàn)。例如一個(gè)典型的癌癥基因庫(kù)如美國(guó)2005年啟動(dòng)建立的The Cancer Genome Atlas，數(shù)據(jù)大約為2.5PT(2500TB)，這樣巨大的數(shù)據(jù)量從一個(gè)計(jì)算機(jī)服務(wù)器轉(zhuǎn)到另一個(gè)服務(wù)器需要25天以上。

海量的基因組數(shù)據(jù)一般沒(méi)有相應(yīng)的患者基本信息，例如國(guó)際癌基因組聯(lián)盟ICGC對(duì)14000個(gè)全基因序列分析發(fā)現(xiàn)近1300萬(wàn)個(gè)基因突變，但是大量非突變影響因素會(huì)影響患者對(duì)某一特定治療的響應(yīng)（有某突變也不一定有治療效果），不幸的是，發(fā)現(xiàn)的這些基因突變和患者腫瘤大小等重要臨床數(shù)據(jù)沒(méi)有關(guān)聯(lián)，使這些數(shù)據(jù)的實(shí)際價(jià)值大大降低。

2013年后，康奈爾醫(yī)學(xué)院一組計(jì)算生物學(xué)家和意大利特倫托大學(xué)整合生物學(xué)中心等聯(lián)合開(kāi)展了一項(xiàng)整合基因組和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷的預(yù)試驗(yàn)。他們成功地為250名癌癥患者提供了方便理解的基因診斷報(bào)告。每個(gè)報(bào)告有一個(gè)條形碼，方便患者進(jìn)行識(shí)別利用，并能夠和紐約長(zhǎng)老教會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，通過(guò)這些數(shù)據(jù)，可以給患者提供他們的基因突變信息以及針對(duì)這些突變的特定藥物。

研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%的患者攜帶的基因突變至少有一個(gè)目標(biāo)藥物，盡管不到10%接受了這一治療建議，大部分因?yàn)槿狈ψ銐蜃C據(jù)等原因放棄非標(biāo)藥物。

為使應(yīng)用價(jià)值更大，這種數(shù)據(jù)可在研究機(jī)構(gòu)之間分享，例如目前的證據(jù)表明，neratinib對(duì)各種因?yàn)镠ER2或EGFR3基因突變導(dǎo)致的腫瘤安全有效，那么針對(duì)這些患者就值得嘗試。

肺癌患者中EGFR基因突變比較普遍，大約為1-6%，這需要進(jìn)行多中心聯(lián)合才能招募到足夠的臨床數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分享能快速獲得這些治療手段是否有效的證據(jù)，盡快實(shí)現(xiàn)研究目標(biāo)。不過(guò)這種分享存在一些制約因素，即使在美國(guó)這種醫(yī)療體系發(fā)達(dá)的國(guó)家，電子病例系統(tǒng)也不能相互兼容，給合作研究帶來(lái)麻煩

顯然對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化十分重要，一些人也在努力解決這一問(wèn)題，例如非贏利紐約臨床數(shù)據(jù)研究網(wǎng)NYC-CDRN，該組織是由以患者為中心預(yù)后研究所資助，該非政府組織聯(lián)合22家研究機(jī)構(gòu)，由紐約糠奈爾醫(yī)學(xué)院和長(zhǎng)老教會(huì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，共同管理分享臨床數(shù)據(jù)。

經(jīng)過(guò)16個(gè)月，NYC-CDRN獲得600萬(wàn)條各類臨床數(shù)據(jù)記錄，包括臨床主訴、實(shí)驗(yàn)檢查和影象學(xué)資料。這一行動(dòng)的最終目的是將這些數(shù)據(jù)和基因組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，尤其對(duì)分布在農(nóng)村的私人醫(yī)療系統(tǒng)、集中式'倉(cāng)庫(kù)' 共享、標(biāo)準(zhǔn)化、可搜索的患者數(shù)據(jù)可能是最可行的方向。

盡管大多數(shù)靶向藥物都存在耐受這個(gè)普遍問(wèn)題。但大量證據(jù)表明，針對(duì)癌癥的精準(zhǔn)醫(yī)療是最為可行的。例如靶向BRAF突變（60%黑色素瘤）和IDH1 或IDH2突變（80%的腦瘤）的藥物目前都被授權(quán)或正在進(jìn)行臨床研究。最著名的一項(xiàng)符合精準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目是在法國(guó)進(jìn)行的多中心研究，在708名患者中篩選出141名符合靶向治療標(biāo)準(zhǔn)。

但是精準(zhǔn)醫(yī)療也面臨著許多困難，首先是隱私的問(wèn)題，要求的數(shù)據(jù)越全面，患者的個(gè)人隱私被暴露的風(fēng)險(xiǎn)越大。誰(shuí)有權(quán)利閱讀這些信息？這些數(shù)據(jù)是否可以被全世界分享？甚至誰(shuí)來(lái)管理這些數(shù)據(jù)？誰(shuí)應(yīng)該為這些數(shù)據(jù)支付費(fèi)用？等問(wèn)題都沒(méi)有解決。

NYC-CDRN已經(jīng)為該項(xiàng)目支付7百萬(wàn)美圓，由于數(shù)據(jù)量逐漸增大，年度費(fèi)用將會(huì)繼續(xù)增加。精準(zhǔn)醫(yī)療也給患者增加了費(fèi)用，一般年度費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)10萬(wàn)美圓，但大多數(shù)患者能延長(zhǎng)壽命也只有幾個(gè)月。

對(duì)人群中只有10%的目標(biāo)突變開(kāi)發(fā)靶向治療藥物，而且這種藥物只能讓患者多存活3個(gè)月，這種投入是否值得？或者即使能讓患者延長(zhǎng)1年壽命的藥物是否需要支持？

更大的問(wèn)題是，這些藥物只有被授權(quán)才能使用。例如赫賽汀被FDA批準(zhǔn)是因?yàn)檫@種藥物能讓某些惡性乳腺癌患者壽命延長(zhǎng)數(shù)月。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這種藥物能讓乳腺癌早期患者長(zhǎng)期存活，使這種藥物的使用大大增加。

一些政府組織已經(jīng)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療制定了規(guī)范，英國(guó)和美國(guó)NIH和NICE已經(jīng)對(duì)各種類型的基因組檢測(cè)的作用進(jìn)行檢查。2013年9月，NICE推薦Oncotype DX，但限制其他三種MammaPrint、IHC4 和 Mammostrat只能用于研究。

困難巨大但是前景美好的精準(zhǔn)醫(yī)療，方向已經(jīng)明確，道路仍然是曲折的。